Commission de la sécurité des consommateurs

LA COMMISSION DE LA SÉCURITÉ DES CONSOMMATEURS

Vu le code de la consommation, notamment ses articles L.224-1, L.224-4, R.224-4 et R.224-7 à R.224-12,

Vu les requêtes n° 95-047, 96-101, 97- 032, 98-069, 98-095, 99-007, 99-057, 00-179A, 02-032, 03-018, 04-012, 04-049, 04-060, 05-006,

Considérant que :

La Commission a été informée ou saisie au cours de ces dernières années d’accidents asphyxiques pro­voqués par l’inhalation[1] accidentelle par des enfants (surtout de moins de six ans) de petits objets soit qui leur sont spécifiquement destinés (jouets ou éléments de jouets) soit qui leur sont facilement accessi­bles (certains aliments, objets divers). La multiplicité des requêtes, émanant souvent de professionnels de santé, illustre la grande variété des produits en cause et la diversité des circonstances des accidents à l’issue trop souvent tragique. Mais avant de passer en revue ces requêtes, il importe, pour la bonne compréhension de leur exposé, d’expliquer la fonction de déglutition.

I - LA DÉGLUTITION

La déglutition est une fonction de l'organisme dont la finalité est de permettre à l’individu de se nourrir, en mettant en jeu un ensemble d'organes situés au croisement des voies de la respiration (voies aérien­nes) et de l'alimentation (voies digestives). Ce carrefour aéro-digestif permet de réaliser plusieurs actes successifs : respirer, parler, avaler sa salive, boire, manger... Il s’agit bien d’actes successifs car les accomplir simultanément conduit à l'incident (ou l’accident)... : la “fausse route”.

La déglutition est une action produite par la contraction de muscles, que l’on réalise des milliers de fois chaque jour, en mangeant, en buvant et surtout en avalant sa salive. Cette fonction est activée dès la naissance (et même avant) car le cerveau commande automatiquement les muscles impliqués dans la déglutition. Ensuite, grâce à la maturation cérébrale et en fonction de la diversification de l'alimentation, la déglutition évolue parallèlement à la croissance des organes de l'alimentation, ce qui permet d'ingérer des aliments d'une texture de plus en plus complexe.

Pour comprendre pourquoi et comment peuvent se produire des “fausses routes”, et ainsi essayer de diminuer leur fréquence, il convient de décrire étape par étape le phénomène de déglutition et donc de rappeler quelques notions d'anatomie et de physiologie de ce qu’il est convenu d’appeler le carrefour aéro-digestif [2].

A - ANATOMIE DU CARREFOUR AÉRO-DIGESTIF

Le carrefour aéro-digestif est le croisement des organes de l'alimentation et des voies de la respiration. 

1 - Anatomie des voies aériennes supérieures



Elles sont constituées de différentes parties :

Les cavités nasales

Les voies respiratoires commencent au niveau du nez. Dans les cavités nasales, l’air est réchauffé, hu­midifié et filtré. Ces cavités servent aussi de caisse de résonance à la voix et contiennent les récepteurs olfactifs. La cavité située en arrière se nomme le cavum. Fosses nasales et cavum sont séparés de la bouche par le palais osseux et le voile du palais. Sur ses faces latérales, s'ouvrent les trompes d'Eusta­che qui se dirigent vers les caisses du tympan et qui ont pour fonction de les aérer ; c'est dire si cette cavité est strictement réservée à la circulation de l'air. L'orifice des fosses nasales débouche dans le pha­rynx. Les cavités nasales sont entourées par les sinus paranasaux qui communiquent avec elles.

Le pharynx

Le pharynx, appelé aussi gorge, est en forme d’entonnoir et relie les cavités nasales au larynx. D'une longueur d’environ 13 cm, c'est un conduit commun à l'air et aux aliments. Il se divise en trois régions : le nasopharynx ou rhino-pharynx qui suit les cavités nasales où normalement, seul de l'air circule, l'oropha­rynx, traversé à la fois par l'air et les aliments (il communique avec la cavité buccale par le gosier) et le laryngopharynx ou hypo-pharynx situé juste derrière l'épiglotte et qui se poursuit par le larynx ou l’œsophage. À ce niveau, l'air va dans le larynx et les aliments dans l’œsophage. Au cours de la déglutition, les aliments ont la priorité, et le passage de l'air est temporairement interrompu.

Le larynx

Le larynx, d'une longueur d'environ 5 cm, permet à l'air de passer du pharynx à la trachée. Il se situe en avant de l’œsophage, au même niveau que les vertèbres cervicales 4, 5 et 6. C'est une structure cartila­gineuse dont une partie située dans le cou y est proéminente et forme la “pomme d'Adam” (plus déve­loppée chez l'homme que chez la femme à cause des hormones sexuelles). L'os hyoïde est un os situé à l'union du cou et de la tête et peut être facilement palpé juste en dessous des muscles du plancher de la bouche. Il n'est articulé avec aucun autre os, mais il est solidaire :

• en haut, de la langue,
• en avant, des muscles du plancher de la bouche,
• en bas, des cartilages du larynx.

L'épiglotte est un cartilage qui, suivant les déplacements de l'os hyoïde, s'abaisse pour fermer la glotte (qui se trouve au-dessus de la trachée) et ainsi “brancher” le pharynx sur les voies digestives, ou s'élève pour ouvrir la glotte et ainsi le “brancher” sur les voies aériennes (cf. infra “Physiologie”). On trouve aussi dans le larynx une paire de replis de 2 cm de longueur appelés cordes vocales (l’une supérieure, l’autre inférieure) responsables de la phonation. L'ouverture qu'emprunte l'air entre les cordes vocales est appelée glotte qui s'ouvre plus ou moins pour la production des sons graves ou aigus. En dessous des cordes vocales, des cils parsèment la surface de la glotte et servent à expulser le mucus en direction du pharynx.

En coupe le larynx se présente sous forme d'un sablier dont :

• la partie supérieure qui va en se rétrécissant constitue le vestibule laryngé (étage sus-glotti­que) ; il est séparé de l'hypo-pharynx par l'épiglotte,
• la zone rétrécie est l'étage glottique ou ventriculaire, avec les deux cordes vocales et la glotte,
• la partie inférieure du sablier est l'étage sous-glottique ; il se continue par la trachée.

La trachée

La trachée, d'une longueur de 10 à 12 cm (3 cm à la naissance, 5 cm à 1 an) et d'un diamètre d'environ 2,5 cm chez l’adulte (7 mm chez le nourrisson) s'étend du larynx jusqu'au milieu du thorax où elle donne naissance aux deux bronches. Elle est formée de 16 à 20 anneaux cartilagineux incomplets, en forme de fer à cheval (ouverts côté œsophage) ; la partie ouverte est reliée au muscle trachéal qui ferme l'ouverture de l'anneau. Ces anneaux empêchent la trachée de s’affaisser. Celle-ci est tapissée par une muqueuse faite de cellules ciliées et sécrétrices de mucus. Ses cils propulsent continuellement le mucus rempli de poussières ou d'autres débris vers le pharynx (la fumée de cigarettes détruit à la longue ces cils et la toux devient alors le seul moyen d'expulser le mucus).

La trachée prend son origine dans la région cervicale puis elle descend dans le thorax verticalement où elle va donner naissance à deux bronches souches, droite et gauche, à l'angle sternal, au niveau de la 5^ème vertèbre dorsale.

L’arbre bronchique

Les bronches sont formées par la division de la trachée. Chacune des deux bronches, droite et gauche, s'enfonce dans leur poumon respectif au niveau du hile. Une fois entrées dans les poumons, les deux bronches principales se subdivisent en bronches secondaires (ou lobaires), trois à droite et deux à gau­che, une pour chaque lobe pulmonaire. Les bronches secondaires se subdivisent à leur tour en bronches tertiaires (segmentaires), et ainsi de suite (23 niveaux de division), les ramifications étant de plus en plus petites. On appelle bronchioles les conduits mesurant moins de 1 mm de diamètre. Les bronchioles se subdivisent finalement en bronchioles terminales mesurant moins de 0,5 mm de diamètre. Toutes ces subdivisions portent le nom d'arbre bronchique. Les parois des bronches et des bronchioles renferment des fibres élastiques (leur proportion s'accroît à mesure que les conduits rapetissent : les bronchioles sont donc capables d'offrir une grande résistance à l'air dans certaines conditions). Leurs parois ne ren­ferment ni cils ni cellules sécrétrices de mucus (des macrophages sont chargés de détruire les poussiè­res ou les débris).

Les caractéristiques dimensionnelles des organes des voies respiratoires sont résumées dans le tableau ci-dessous :

	Adulte		Nourrisson
	Diamètre (mm)	Longueur (cm)	Diamètre (mm)	Longueur (cm)
Pharynx		13
Larynx		5
Sous-glotte	12-19		6
Trachée	25	10-14	7	3-4
Bronches-souches	16		3-4	2,5

2 - Les organes de l'alimentation

Ils captent les aliments, les apprécient, les rassemblent et les propulsent vers les organes de la digestion (ingestion). Les voies digestives sont constituées tout d'abord par la bouche, séparées de l'extérieur par les lèvres, délimitées sur les côtés par les joues, en bas par les muscles du plancher tendus entre les mandibules et en haut par le palais osseux qui se prolonge vers l'arrière par le voile du palais, ensemble de muscles auxquels est appendue la luette. Les dents sont implantées sur les mâchoires mues par les muscles masticateurs. La langue qui occupe une grande partie de la bouche est un organe musculaire et muqueux : par ses muscles (la langue en contient dix-sept), elle est douée d'une grande mobilité qu'elle manifeste non seulement pour l'alimentation mais aussi pour la phonation. Par sa muqueuse, elle inter­vient dans l'exploration des aliments, leur goût bien sûr, et aussi, leur texture, leur température.



La bouche et le pharynx sont équipés de réservoirs qui collectent les résidus alimentaires et surtout la salive dont la sécrétion est continue. Lorsque la glotte est ouverte, lors de la respiration, leur intrusion dans les voies aériennes est ainsi évitée.

Deux réservoirs sont situés dans la bouche : le réservoir central, le plus volumineux, situé entre la lan­gue et le plancher de la bouche, et le réservoir périphérique situé entre la mandibule (maxillaire infé­rieur), les joues et les lèvres. Deux autres réservoirs sont situés dans le pharynx et recueillent aussi les mucosités provenant des fosses nasales : le réservoir épiglottique bordé par la langue et l'épiglotte, et l'entonnoir terminal (réservoir oesophagien), situé en arrière du larynx, au-dessus du sphincter supé­rieur de l’œsophage.

B – Physiologie de la dÉglutition


La position d'attente du carrefour aéro-digestif est la position respiratoire : l'air entre par les narines, traverse les fosses nasales et le cavum, puis le pharynx et pénètre dans la trachée en franchissant le larynx ouvert en permanence. Cette position change à chaque déglutition.



Les aliments introduits dans la bouche sont tout d'abord mastiqués. La mastication est l'ensemble des mouvements volontaires de la bouche : d'une part, le travail des mâchoires actionnées par les muscles masticateurs qui a pour but le broyage des aliments et, d'autre part, le travail des joues, des lèvres (fer­mées), du plancher et de la langue qui a pour but de mélanger les aliments broyés à la salive, de façon à produire un bol alimentaire compact et onctueux et à le collecter sur le dos de la langue. Pendant ce temps de mastication qui peut être long, le larynx reste ouvert, c'est-à-dire en position respiratoire. Ainsi, la mastication se fait-elle exclusivement dans la bouche, le sphincter postérieur de celle-ci, cons­titué de la base de la langue et du voile du palais, interdisant l'intrusion des aliments dans le pharynx.

Dans un second temps, la propulsion du bol alimentaire va conduire celui-ci dans le pharynx pour qu'il soit dégluti. Il s'agit d'une aspiration dirigée, produite par un mouvement volontaire des lèvres (fermées) et des joues et par une élévation de la langue vers le haut et vers l'arrière, refoulant le bol alimentaire vers le pharynx, tandis que le voile du palais se tend vers l'arrière pour interdire l'intrusion d'aliments dans le cavum.

Ce temps de propulsion est très court. A l'issue de celui-ci, le bol alimentaire vient menacer les voies aériennes si rien ne se passe. Le bol alimentaire est prêt à être dégluti.

La déglutition est un mouvement réflexe, c'est-à-dire une réaction motrice déclenchée par le cerveau, en dehors de l'intervention de la volonté, en réponse à une stimulation sensitive. En d'autres termes, une stimulation sensitive se produit au sein du carrefour aéro-digestif, transmet une information au cerveau qui répond immédiatement par un ordre transmis à des muscles qui vont imprimer des mouvements aux organes de la déglutition, afin de fermer les voies aériennes et de précipiter le bol alimentaire dans les voies digestives.



Cette stimulation sensitive est l'accolement d'au moins deux des trois zones réflexes du carrefour aéro-digestif qui sont la base de langue, le voile du palais et la paroi postérieure du pharynx. Ainsi, il suffit qu'une de ces trois zones entre en contact avec une autre pour que le cerveau déclenche le réflexe de déglutition. Lorsque l'on considère le temps de propulsion, on s'aperçoit que ce contact est l'issue logi­que des mouvements de la langue et du voile du palais. La langue s'élève vers le haut, (i. e. vers le voile et vers l'arrière), donc vers la paroi postérieure du pharynx. Le voile du palais se tend vers l'arrière, donc également vers la paroi postérieure du pharynx. Ainsi la propulsion a-t-elle pour but d'amener le bol alimentaire dans le pharynx pour qu'il soit dégluti et cette propulsion se termine-t-elle lorsque les zones réflexes rentrent en contact les unes avec les autres.



La réaction motrice qui vient en réponse de cette stimulation sensitive se traduit par une brutale ascen­sion de l'os hyoïde qui entraîne avec lui un soulèvement du larynx et de la pomme d'Adam et fait bascu­ler l'épiglotte en arrière de façon à ce qu'elle obture le larynx et que le bol alimentaire passe dans l'œso­phage. Le pharynx se contracte pour chasser le bol alimentaire vers le sphincter supérieur de l’œsophage qui s'ouvre, pendant que le voile du palais est rejeté en arrière pour fermer le cavum, le protégeant d'une fausse route nasale. Cette contraction du pharynx se propage à l’œsophage qui est parcouru d'une onde péristaltique accompagnant le bol alimentaire jusqu'à l'estomac.

Lorsque le mouvement de déglutition est terminé, le carrefour aéro-digestif reprend sa position respira­toire.

Si une substance autre que de l'air entre dans le larynx, un réflexe de toux se déclenche aussitôt afin de l'expulser (réflexe aboli lorsqu'une personne est inconsciente, ce qui explique qu'il faut éviter d'adminis­trer un liquide à une personne que l'on tente de réanimer).

Il est très important de noter deux points :

Premièrement, l'ascension de l'os hyoïde qui est à l'origine de la fermeture du larynx ne peut se faire que si les muscles du plancher de la bouche sont parfaitement décontractés, car ils participent à ce mouve­ment (muscles agonistes). De plus, l'os hyoïde ne pourra s'élever que si les muscles antérieurs du cou restent parfaitement décontractés pendant cette ascension car leur contraction s'y opposerait (muscles antagonistes).

Deuxièmement, un mouvement réflexe est, certes, indépendant de la volonté, mais n'en requiert pas moins l’attention. Les mouvements de déglutition des aliments sont automatiques parce qu'ils sont pluri­quotidiens (sans compter la multitude de fois où la salive est avalée). Mais il existe des risques d'acci­dents qui sont précisément ce que l’on appelle la “fausse route directe” :

• lorsqu'un mouvement parasite vient se greffer sur une déglutition, par exemple, un éclat de rire, une quinte de toux ou un hoquet,
• lorsque l’attention de la personne est concentrée ailleurs : les “fausses routes” sont plus fré­quentes lors de repas conviviaux (restaurants, fêtes de famille,…)
• lorsque la déglutition ne se fait pas dans un environnement moteur ou sensoriel habituel, par exemple, si quelqu'un fait manger la personne ou si celle-ci mange les yeux bandés.
• dans le cas de personnes polyhandicapées incapables de mastiquer.

La “fausse route indirecte” quant à elle, se produit par l’effet de dispersion de certains éléments mal homogénéisés par la mastication. Une déglutition ne suffit pas pour avaler les éléments en bloc (par exemple un morceau de confiserie chez un enfant). Des éléments collés sur les parois de larynx ou sur la base de la langue glissent et s’introduisent dans les voies aériennes[3].

II – CONSÉQUENCES DE L’INHALATION OU DE L’INGESTION DE CORPS ÉTRANGERS

Il convient de distinguer entre les corps étrangers ayant fait “fausse route” et se retrouvant dans les voies respiratoires et ceux ayant suivi la voie normale mais posant des problèmes liés à leur caractère non alimentaire.

A - Corps étrangers dans les voies respiratoires

1 – Aéraulique de la respiration

Il n’est pas inutile au préalable de rappeler les caractéristiques physiques de la circulation de l’air dans les voies respiratoires.

La trachée et les bronches peuvent être considérées comme des tubes dans lequel l'air passe de façon essentiellement laminaire (i.e. avec peu ou pas de turbulence). En physique, la perte de charge Δp d’un flot laminaire dans un tube est exprimée par la loi de Poiseuille : où η est la viscosité dynamique du fluide, L la longueur du tube, r le rayon du tube et Q_v le débit.

La résistance aéraulique (ou résistance au passage de l’air dans le cas qui nous occupe) est égale à Δp/Q_v.

Cette équation met immédiatement en évidence le fait qu'une diminution, même légère, du rayon de la trachée ou du larynx causera une augmentation marquée de la résistance au passage de l'air (puisque celle-ci varie comme la puissance quatrième du rayon) et donc des difficultés respiratoires significatives. Par exemple, les autres facteurs restant constants :

• une simple diminution du rayon de la trachée de 20 % va causer une augmentation de la résistance au passage de l’air de 144 %,
• si l’on divise par 2 le diamètre de la trachée, la résistance au passage de l’air est multipliée par 16,
• si on le divise par 4 (soit par exemple 6,25 mm au lieu de 25 mm, diamètre normal chez un adulte), la résistance au passage de l’air est multipliée par 256.

Conséquence chez le jeune enfant, 1mm d'œdème au niveau de la sous-glotte entraîne une diminution de son diamètre de 33 %, une diminution de sa surface de 55 %, et une diminution des débits aériens de 80 %.

Alors qu'à l'inspiration la pression d'air dans la trachée est négative, à l'expiration la contraction du thorax pousse un fort volume d'air hors des poumons, ce qui induit une pression relativement plus élevée dans la trachée. Ceci cause une expansion du diamètre de la trachée extra-thoracique, facilitant la sortie de l'air.

Une obstruction à ce niveau causera donc beaucoup moins de résistance au passage de l'air durant l'expiration que durant l'inspiration. D’où l’on peut conclure que les obstructions du larynx et de la trachée (extra-thoracique) causent des difficultés surtout inspiratoires.

2 – Nature des corps étrangers (CE)

La variété des corps étrangers pouvant entraîner une obstruction est très grande. Des statistiques d'acci­dents sont données plus loin, dans le paragraphe IV, qui mettent en jeu un grand nombre de produits alimentaires ou non. Mentionnons simplement ici les constats faits par le CHU d'Angers dans le rapport cité en note[4] :

• observés dès l'âge de 6 mois, 80 % des cas concernent l'enfant de moins de 3 ans. Ils sont deux fois plus fréquents chez le garçon. Il s'agit dans l'immense majorité des cas de CE alimentaires,
• la cacahuète demeure “l'ennemie publique n° 1”. Dans la plupart des statistiques, elle repré­sente plus de 50 % des corps étrangers inhalés chez l'enfant. Les autres végétaux, oléagineux en parti­culier (noix, noisettes, amandes) représentent 20 à 25 % des inhalations accidentelles. Les objets métal­liques (aiguilles) sont en nette régression remplacés par les objets plastiques (15 %) (jetons, perles),
• chez l'adulte, les aliments représentent la majorité des corps inhalés. Il s'agit avant tout de viande, mais aussi de légumes (haricots) voire de fruits (banane). Les prothèses et fragments dentaires demeurent également en bonne place. L'inhalation de CE liée à la chirurgie orale ou maxillo faciale a été décrite, de même que la position intrabronchique de sonde œsogastrique.

3 – Localisation du CE

Plus de la moitié se localisent dans la bronche-souche droite ou le tronc intermédiaire, 40 % environ se logent dans la bronche-souche gauche et dans environ 5 % des cas, ils s'arrêtent dans la sous glotte ou la trachée. Quand les circonstances cliniques indiquent clairement le diagnostic, l'enfant est directement adressé à l'endoscopiste qui en fera le diagnostic et le traitement.

Cependant, bien souvent, le syndrome de pénétration est passé inaperçu et c'est l'examen radiologique pratiqué pour des signes respiratoires variés qui va orienter le diagnostic.
Localisation des corps étrangers des voies aériennes



Un CE acéré ou piquant (morceau de verre, aiguille, épingle) peut être, quel que soit son volume, à l'ori­gine d'une détresse respiratoire à tous les étages de l'arbre bronchique. Un CE arrondi passe plus faci­lement l'étage glottique, mais il est souvent responsable d'une obstruction plus sévère, sa paroi moulant les cavités bronchiques cylindriques. Les CE de consistance molle (morceau de plastique, fragment de ballon) peuvent être plus facilement à l'origine de phénomènes de clapet. Les corps étrangers métalliques sont souvent mieux tolérés par la muqueuse bronchique que les CE alimentaires. Parmi ces derniers, les oléagineux sont responsables d'une inflammation bronchique de voisinage (peanut bronchitis) pouvant aller jusqu'à de véritables ulcérations de la paroi. Ces lésions majorent l'enclavement du corps étranger et rendent l'extraction particulièrement difficile (muqueuse hypervascularisée saignant au moindre contact).

4 – Symptomatologie

Les symptômes varient selon la nature, le volume, la composition chimique du corps étranger et, bien sûr, de l'endroit où il se bloque :

• dans l'hypopharynx, ce sont les troubles de la déglutition qui prédominent,
• dans le larynx (étage glotto-sous-glottique), l'asphyxie est rapidement mortelle. Le tableau clinique est dramatique et autorise toutes les manœuvres d'extraction qui sont formellement contre-indiquées dans les autres cas. Une dyspnée laryngée majeure qui correspond à une obstruction quasi complète nécessite un traitement d'extrême urgence, l'œdème laryngé surajouté pouvant en quelques minutes compléter l'obstruction,
• dans la trachée, cela se traduit par un ralentissement de la respiration, celle-ci entrecoupée de quintes de toux coqueluchoïde. L'objet est souvent mobile avec la respiration et audible à l'auscultation,
• dans les bronches, situation la plus fréquente, la symptomatologie est variable :
  • le corps étranger peut être creux ou plat et, dans ce cas, ne pas gêner le libre passage de l'air,
  • dans certains cas, l'objet s'enclave et obstrue tout à fait la lumière bronchique. L'air ne peut donc pas pénétrer dans le territoire pulmonaire correspondant. Les alvéoles ne sont plus ventilées et le parenchyme pulmonaire concerné se rétracte (atélectasie),
  • dans d'autres cas, à l'inspiration, l'air arrive à s'infiltrer entre l'objet et les parois grâce à la dilatation de la bronche mais, à l'expiration, il ne peut plus sortir. En effet, la bronche se contracte, enserre un peu plus l'objet inhalé et l'air reste emprisonné dans les alvéoles. A l'inspiration suivante, une nouvelle bouffée d'air pénètre, s'immisce derrière le corps étranger et se trouve également bloquée. Ce phénomène de soupape provoque un emphy­sème pulmonaire.

Tous ces phénomènes s'accentuent avec le temps du fait de l'inflammation des tissus avoisinants. A terme, cela aboutit à une infection chronique.

Une autre conséquence peut être un œdème pulmonaire aboutissant à un arrêt cardiaque.

5 – Manœuvres d’urgence

Que peut faire une personne non médecin en attendant l'arrivée des secours ? Deux cas peuvent se présenter :

• urgence vitale :

Dans l'affolement, des manœuvres "réflexes" sont souvent réalisées par l'entourage témoin de la scène : essais d'extraction du CE au doigt, tapes dans le dos, mise tête en bas (nourrisson), voire bouche-à-bou­che... Ces gestes peuvent être efficaces.

Les manœuvres de secourisme effectuées par le grand public présentent des avantages et des inconvé­nients ; certaines règles doivent toujours être rappelées. La toux doit être respectée, son efficacité est toujours supérieure à celle d'une manœuvre externe ; en effet, la manœuvre de Heimlich ne doit pas être faite si le sujet n'est pas en état d'asphyxie aiguë ; de plus cette manœuvre n'est pas recommandée chez l'enfant de moins d'un an.

Décrit en 1975, le principe de la manœuvre de Heimlich consiste en la création d'une surpression brutale intra-trachéobronchique. Cette surpression entraîne un déplacement de l'air contenu dans les voies aé­riennes suffisamment puissant pour expulser un CE vers la cavité buccale.

Chez l'adulte, cette manœuvre est réalisée au mieux lorsque la corpulence de la victime permet sa sta­tion debout. Le sauveteur, placé derrière le patient, met les bras en ceinture et appuie l'un de ses poings avec la main controlatérale contre l'épigastre. Il enfonce alors le poing violemment dans l'abdomen avec un mouvement rapide de bas en haut, recommençant plusieurs fois si nécessaire[5].

Chez l'enfant, la manœuvre de Heimlich en position verticale est, bien entendu, plus facile à réaliser que chez l'adulte. Le sauveteur peut alors imprimer une série de coups brusques au niveau du creux épigas­trique de l'enfant. Il est également possible chez le petit enfant en asphyxie aiguë de le positionner en décubitus ventral sur la cuisse du sauveteur mise en position horizontale. Ce dernier peut alors, l'abdo­men étant comprimé, administrer de violentes claques dorsales.



Manœuvre de Heimlich adaptée au jeune enfant. Chez le nourrisson de moins d'un an, la plupart des auteurs déconseille la manœuvre de Heimlich en raison de complications plus fréquentes à cet âge (fractures costales, rupture de rate, dilacération hépa­tique...). Une autre technique consiste à placer l'enfant en décubitus ventral, tête en bas, sur l'avant-bras (ou la cuisse) du sauveteur et à administrer de grandes claques thoraciques dorsales (manœuvre de Mo­fenson).

À l'issue de ces manœuvres, il importe de vérifier très vite si l'enfant respire ou non, de dégager les voies aériennes en vérifiant si le CE est extractible sous contrôle de la vue et de débuter sans tarder, si possi­ble, une ventilation artificielle (bouche-à-bouche). Si celle-ci s'avère impossible ou inefficace, les ma­nœuvres décrites ci-dessus seront renouvelées en attendant les secours médicalisés.

• détresse respiratoire modérée, voire absente :

Le patient doit alors être calmé et placé dans une position la plus confortable possible en évitant au maximum de le mobiliser. Surtout, aucune manœuvre intempestive ne doit être tentée (extraction au doigt, tête en bas, etc.). Le Samu (15) ou tout autre service d’urgence doit être appelé.

6 – Apprentissage des gestes de premiers secours

La désobstruction des voies aériennes fait partie des gestes de premier secours. Ceux-ci sont enseignés par des organismes publics ou des associations agréés (comme par exemple la Croix rouge française) qui en délivre un diplôme[6]. Selon le docteur C., médecin conseiller national, de la délégation natio­nale à l’urgence et au secourisme à la Croix-rouge française, la France se situe dans le peloton de queue européen en matière de formation aux gestes de premiers secours. Cette formation touche moins de 10 % des personnes en France contre 30 % de personnes par exemple au Danemark. S’agissant des suffocations, il faut selon le docteur C. que les consommateurs comprennent que l’obstruction des voies respiratoires est le type d’accident qui se produit presque exclusivement en milieu familial ou dans la sphère domestique au sens large. Les dispositions de la loi n° 2004-811 du 13 août 2004 de modernisa­tion de la sécurité civile devraient permettre de sensibiliser le milieu scolaire à l’enseignement de l’apprentissage aux gestes de premiers secours. En effet, selon les rédacteurs de la loi, l’information sur les risques doit être précédée d’une formation de base : « La généralisation, au collège ou au lycée, de l’apprentissage aux gestes élémentaires de sauvetage et de sécurité et de la formation sur l’organisation de la sécurité civile, est indispensable pour atteindre un niveau satisfaisant de mobili­sation et permettre, comme indiqué dans l’exposé des motifs du projet de loi, que la sécurité civile soit effectivement “l’affaire de tous”»[7] Dans la région Picardie, en liaison avec le Centre d’enseignement des soins d’urgence, ce type d’enseignement se met en place progressivement dans les écoles maternelles et primaires, puis dans le secondaire.

Mais l’apprentissage en milieu scolaire est-il à lui seul suffisant ? Certains états ont été au-delà de cette mesure en cherchant à sensibiliser directement le consommateur. Ainsi, aux Etats-Unis, les gestes à pratiquer pour sauver une personne victime d’une obstruction respiratoire sont-ils affichés dans les éta­blissements de restauration. Pour le docteur C., il faut aller dans le même sens et sensibiliser le public dans les lieux où ces gestes élémentaires visibles par tous pourraient permettre de sauver des vies : res­taurants certes mais également cantines scolaires, établissements de restauration collective, maisons de retraites ….. La liste n’est pas limitative.

B - Corps Étrangers Œsophagiens

Il s'agit essentiellement d'objets lourds et volumineux notamment de pièces de monnaie, ou de jetons, ou d'os de poulet. Un tel CE peut occasionnellement se bloquer au tiers supérieur de l’œsophage. Il peut arriver que cet épisode passe inaperçu et certains CE n'ont été découverts que plusieurs mois ou années après leur ingestion. C'est dans ces conditions que s'observent des complications à type de rétrécisse­ments œsophagiens, perforations, médiastinites localisées voire même de lésions des gros vaisseaux. Quand le CE a franchi la paroi œsophagienne, la thoracotomie est la seule thérapeutique possible.

Un risque particulier est à signaler : l'absorption des piles-boutons[8]. La multiplication des jouets électroniques, du matériel audiovisuel et d'horlogerie utilisant ces piles-boutons entraîne le risque de leur absorption accidentelle par les enfants, notamment les plus jeunes. Le joint plastique qui rend étanche les deux parties métalliques représente le point faible par lequel des fuites peuvent se produire, lorsque les piles sont usagées ou après attaque de ce joint par les sécrétions de l'intestin. Le danger vient de la libération de produits électrolytiques corrosifs et toxiques (mercure, zinc, argent, acide), qui entraîne l'attaque de la paroi digestive, surtout si la pile est bloquée dans sa progression, provoquant brûlure, ischémie-lésion, puis perforation digestive (quelques décès ont déjà été observés aux Etats-Unis et au Japon sur plusieurs milliers de cas recensés.)

• Si l'absorption est méconnue, les douleurs abdominales permettront de les rattacher à leur cause, grâce à la radiographie de l'abdomen, qui montre la pile-bouton radio-opaque. 
• Si l'absorption est connue, l’enfant sera conduit à l'hôpital pour effectuer une radiographie et situer le niveau de la pile dans le tube digestif.
• Le risque qu'elle constitue doit entraîner son élimination le plus vite possible par fibroscopie gastrique ou œsophagienne si elle ne parvient pas à passer le pylore ou si elle est bloquée dans l'œsophage. Un laxatif sera utile quand la micro-pile a amorcé sa progression dans l'intestin grêle.

III - LES REQUÊTES

Les requêtes dont a été saisie la CSC illustrent la diversité des types de corps étrangers décrits plus haut :

A - Les jouets

Requête n° 95-047

Par lettre en date du 5 mai 1995 Mme R. a informé la Commission de l’accident dont avait été victime son mari le 31 décembre 1994 avec un jouet sarbacane : « Ceci pour vous signaler un jouet très dange­reux : les sarbacanes avec leurs boulettes. Nous en avions acheté (pour les enfants et nous-mêmes) pour le réveillon du jour de l’an. Mais, malheureusement, la fête a tourné au drame. Mon mari a aspiré une boule en papier ce qui s’est terminé par un étouffement. Nous étions trois secouristes à la maison et c’est ce qui l’a sauvé. Inutile de vous dire que tout est passé à la poubelle dans la minute qui a suivi. Lorsque le médecin est arrivé, il n’était pas du tout étonné. Ce genre d’accident arrive souvent apparemment. Mais il nous a dit que, malgré ces accidents, ce jouet ne serait pas retiré de la vente. Je trouve inadmissible que des jeux aussi dangereux, destinés principalement aux enfants[9] , soient en vente dans tous les magasins… Ne pourrions-nous pas intervenir pour que ces jouets soient modifiés avec par exemple un embout plus fin afin que les boules ne soient pas aspirées ? (…). »

Saisie par la CSC la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) a, par courrier en date du 24 juillet 1996, précisé qu’elle avait pas eu connaissance d’accidents survenus avec ce type de produit mais que le risque apparaissant réel, elle lançait une en­quête à ce sujet.[10]

Requête n° 99-007

La Commission a été saisie le 27 janvier 1999 par Mme N. G. d’une requête relative à une peluche mu­sicale en forme de clown de marque MOULIN ROTY. Pour déclencher la musique, il faut tirer sur une ficelle attachée à la peluche. La ficelle se termine par une petite boule. Alors que la fille de Mme G., alors âgée de 5 ans, jouait dans son lit avec cette peluche, la maman a soudain entendu l’enfant tousser et a constaté qu’elle avait commencé à avaler la petite boule attachée à la ficelle de la peluche. Fort heureusement, la boule ne s’est pas détachée et Mme G., en tirant sur la ficelle, a pu dégager la boule de la bouche de l’enfant. Il serait fastidieux d’entrer dans le détail des démarches effectuées par la CSC pour obtenir de la société MOULIN ROTY les documents attestant que la peluche respectait les exigen­ces de sécurité fixées par la réglementation sur les jouets.

Les démarches se sont finalement soldées par l’affirmation du fabricant selon laquelle il s’agissait « d’un accident très rare » et par l’envoi, le 13 juillet 1999, d’un rapport de conformité à l’ancienne norme sur la sécurité des jouets NF EN 71-1, parties n° 1, 2 et 3 de 1988 établi en 1995 par les labora­toires POURQUERY où ne figuraient que la première et dernière page. La nature des tests effective­ment réalisés au regard de la norme EN 71-1 n’a pas été communiquée à la Commission. Dans ce même courrier la société a avancé « qu’il semble qu’une nouvelle norme qui serait mise en application en janvier 2001 interdise tout objet au bout de la cordelette, et qui impose une épaisseur de 1,5 mm et limite à 22 cm l’étirement », modifications que la société s’est proposée d’apporter à ses nouveaux modèles en collaboration avec les laboratoires POURQUERY.

Requête n° 99-057

Le docteur Jean-Louis C., responsable de l’antenne pédiatrique du SAMU 92 (Hôpital Antoine-Béclère) a informé la CSC le 13 décembre 1999 du décès d’une fillette de 18 mois survenu le 5 février 1999 à la suite de l’inhalation d’une ?super-balle? en caoutchouc alors que la petite fille se trouvait chez son assis­tante maternelle avec d’autres enfants. Malgré les tentatives de réanimation, l’enfant est décédée à la suite d’un arrêt cardio-respiratoire anoxique.

Dans son courrier le docteur Jean-Louis C. jugeait cette situation très préoccupante : « Si j’attire votre attention sur cet accident c’est parce que ce genre de « super-balle » est actuellement disponible dans un certain nombre de paquets de céréales dans le commerce. Certaines d’entre elles ont d’ailleurs une taille inférieure à celle d’une balle de ping-pong et sont d’autant plus dangereuses. Lors d’un rebond brutal et violent, la ?super-balle? peut être inhalée par un enfant petit et occasionner des accidents comme celui décrit ci-joint. »

Requête n°04-060

La Commission de la sécurité des consommateurs a été saisie de l’accident mortel dont a été victime le 14 mars 2004 une fillette âgée de neuf ans et 11 mois et consécutif à l’inhalation accidentelle d’un pion du jeu faisant partie du jeu E= M6 commercialisé par la société RAVENSBURGER.

Pour le père de l’enfant, celle-ci aurait pu être sauvée si le pion avait été ajouré « En aspirant acciden­tellement le pion ma fille s’est étouffée malgré ma présence et tous les efforts que peut fournir un père pour sauver son enfant ; un simple filet d’air aurait pu la sauver (….). »

Requête n° 05-006

L’attention de la Commission a été appelée sur les dangers d’un jouet dénommé « La Belle et la Bête » commercialisé par la société SMOBY. La mère d’une fillette âgée de 30 mois a signalé à la CSC que sa fille, à qui ce jouet avait été offert par un des membres de sa famille lors des fêtes de Noël 2004, avait réussi sans effort à décoller les fausses pierres précieuses qui ornent le diadème de la couronne, anoma­lie de fabrication qui aurait pu ainsi générer des blessures à l’œsophage compte tenu de la “taille” des pierres ou entraîner un risque d’étouffement en cas de passage de celles-ci dans les bronches. Le même scénario a été constaté sur un autre exemplaire du même jouet offert à l’enfant par un autre membre de sa famille. La société SMOBY a transmis à la CSC copie d’un certificat de conformité du produit à la norme NF EN 71. parties n°1, 2, 3 établi par le laboratoire SGS tout en faisant observer que ce jouet n’a pas vocation à être utilisé par un enfant de 30 mois précisément en raison des risques d’ingestion de petits éléments par de très jeunes enfants. L’interdiction de l’utilisation du jouet par un enfant de moins de 3 ans ainsi que le risque spécifié « petites pièces pouvant être ingérées » figurent sur l’emballage du produit. Par ailleurs, la société SMOBY s’est engagée à améliorer la qualité d’adhérence des fausses pierres sur la couronne.

B - Les confiseries

Requête n° 97-032

Par lettre en date du 6 mars 1997, Mme M. s’est inquiétée auprès de la CSC du danger lié aux condi­tions d’ouverture des coques d’“œufs-surprise” : « J’achète (ou plutôt mes parents ou beaux-parents achètent !) souvent des œufs-surprise KINDER à mes enfants, à leur plus grande joie d’ailleurs). Je m’interroge sur la dangerosité de la coque plastique jaune se trouvant à l’intérieur de l’œuf en cho­colat et contenant la surprise. En effet, pour en séparer les deux parties, les enfants (et les adultes) recourent souvent à leurs dents et risquent alors d’avaler une demi-coque qui pourrait alors se coin­cer dans le pharynx et empêcher la respiration. Est–ce possible ? Ou ce produit a-t-il été étudié pour ne pas provoquer ce scénario ?. »

Requête n° 98-069

Par courrier en date du 22 octobre 1998, le docteur J. L., responsable du SMUR Pédiatrique de l’hôpital Necker Enfants Malades, a signalé à la Commission un accident dont a été victime en août 1998 un enfant de trois ans avec des confiseries MARSHMALLOW.

S’adressant à la société HARIBO qui commerciale cette friandise le docteur a suggéré une modification de son étiquetage : « Alors qu’il avait mis deux MARSHMALLOWS en bouche, il a voulu probable­ment les avaler après les avoir grossièrement découpés et mâchés. Victime d’un blocage complet de la gorge par la substance collante de votre friandise, ce jeune garçon a présenté un accident asphyxi­que aigu avec arrêt cardio-respiratoire. Pris en charge d’abord par les sapeurs pompiers, la récupé­ration d’une activité cardiaque fut incomplète.

Notre SMUR fut appelé en renfort ; le médecin de l’équipe a décidé aussitôt l’intubation de l’enfant, mais a dû auparavant procéder à l’extraction à la pince du matériel gluant, qui adhérait très forte­ment à la muqueuse laryngée, obstruant complètement les voies respiratoires. Transporté en unité de réanimation, cet enfant garde des séquelles neurologiques d’asphyxie majeures. En rappelant qu’un enfant de moins de 5 ans ne sait pas correctement mâcher et donc mastiquer efficacement, faute d’un nombre de molaires suffisant, je pense souhaitable qu’une recommandation de votre société, en clair, bien lisible et visible, avec un encadré, invite les parents à ne pas donner ces friandises CHAMAL­LOWS, MARSMALLOWS, à des enfants de moins de 3 ans. »

Requête n° 96-101

Le docteur P. M., chef du service des urgences du SAMU de Grenoble et le docteur J. H., praticien hospitalier-pédiatre, ont informé le 25 juillet 1996 la Commission et la DGCCRF du décès d’un nour­risson âgé de 15 mois à la suite de l’inhalation accidentelle d’un collier de bonbons multicolores. Selon les propos des praticiens « l’enfant a cassé le collier puis aurait pris une pleine poignée de bonbons qu’il aurait porté à sa bouche » et ceux-ci de s’interroger sur l’absence d’information donnée aux consommateurs et aux professionnels eux-mêmes vis-à-vis de l’utilisation de ces bonbons vendus en vrac :

« - Est-il légal que des produits qui sont potentiellement dangereux chez le nourrisson soient vendus sans emballage, donc sans aucune inscription, notamment sans mention de précaution d’utilisation (du type "cette friandise est dangereuse chez l’enfant de moins de 3 ans : risque d’asphyxie") ? - Les parents de jeunes enfants (et les vendeurs de bonbons !) sont-ils à votre avis suffisam­ment informés des risques vitaux encourus en fournissant ces friandises à leurs enfants ? »

Requête n° 00-179 A

Mme B. a informé le 8 novembre 2000 la CSC du décès le 25 août 2000 de sa fille Morrigane, âgée de 2 ans et demi, à la suite de l’ingestion d’une glace « Pousse-Pousse » au malabar commercialisée par l’entreprise belge ARTIC. Il s’agit d’un tube de carton dont le fond coulissant permet de faire sortir la crème glacée petit à petit. Au fond, se trouve un malabar, congelé de surcroît. L’enfant a été prise d’étouffement avec le malabar, trop enfoncé dans les voies respiratoires pour que l’on puisse le retirer, interdisant toute ventilation et rendant inefficace une trachéotomie. La mère de l’enfant a regretté un manque d’information sur l’utilisation du produit. « C’était un produit destiné aux enfants. S’il y avait eu un avertissement, un âge, une mention prévenant d’un quelconque danger sur l’emballage, jamais je ne l’aurais donné à ma petite Morrigane. (…) Sur les paquets de cacahuètes (certaines marques) il y a une simple règle avertissant les parents de ne pas en donner aux enfants de moins de 4 ans, alors pourquoi pas sur les friandises, glaces, desserts qui pourraient être dangereux pour nos petits. »

La DGCCRF a jugé que la présence d’un corps dur dans une crème glacée était dangereuse même si elle était clairement indiquée sur l’emballage. L’administration a donc demandé à la société ARTIC de reti­rer immédiatement le produit du marché.

Requête n° 02-032

Le docteur P. B., chef d’unité du SAMU de Montpellier a informé la Commission le 28 février 2002 d’un accident mortel intervenu la veille à la suite d’une fausse route alimentaire consécutive à l’ingestion d’une confiserie CHAMALLOW par un enfant de six ans. Après que les premiers secours eurent tenté vainement une ventilation artificielle par bouche à bouche les représentants du SAMU ont retiré sous laryngoscopie directe un morceau de bonbon qui avait franchi les cordes vocales. Malgré une réanimation cardiovasculaire complète et prolongée, l’enfant est décédé.

Requête n° 03-018

Par lettre en date du 20 novembre 2003, le Directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes a saisi la CSC des risques d’ingestion liés à la consommation d’une confise­rie dénommée « Diabolin’s œuf » : « Il s’agit d’un chewing-gum de forme ovoïde (45 mm x 30 mm) recouvert d’une coque dragéifiée et composé d’un intérieur en poudre à base d’acide citrique. Son étiquetage ne comporte ni mode d’emploi relatif à sa consommation, ni recommandation particulière malgré ses dimensions importantes, sa forme ovoïde et sa dureté. »

A la demande de la DGCCRF, l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) avait émis le 3 décembre 2001 un avis « relatif à l’évaluation du risque pour la santé du consommateur associé à la consommation, répétée ou non, de bonbons présentant des teneurs élevées en acide ». Dans cet avis, l’AFSSA signalait un cas de fausse route survenu en mai 2001 « chez un enfant de moins de 9 ans surpris par la très forte acidité d’un bonbon dénommé ? fini boom super acido ?. L’Agence recomman­dait notamment « que les produits de confiserie présentant des teneurs élevées en acide soient vendues dans des emballages indiquant que leur consommation élevée et répétée par des jeunes enfants présente un risque buccodentaire et gastro-intestinal ». Ayant constaté que la confiserie « Diabolin’s œuf » contenait de l’acide citrique en poudre (sans mention de concentration) dans un cour­rier en date du 2 décembre 2003 adressé à la DGCCRF, l’AFSSA, informée par cette dernière de la réflexion engagée par la CSC sur les risques d’étouffement liés à l’ingestion de petits objets, a proposé que « des mesures de maîtrise des risques adaptées soient mises en œuvre dans le cadre de cette ré­flexion » tout en invitant la DGCCRF à prendre des mesures d’interdiction à l’égard de confiseries pro­posant des additifs acides fortement concentrés.

Requête n° 04-012

La CSC a été saisie le 15 décembre 2003 par l’Union fédérale des consommateurs "Que Choisir ?" de la déclaration d’un incident dont aurait été victime une petite fille âgée de 20 mois, lié à l’obstruction mo­mentanée de ses voies respiratoires provoquée par le coincement au fond de sa gorge de la demi-coque d’un œuf surprise KINDER. Selon les déclarations de sa mère, la petite fille, qui jouait dans la chambre de son frère âgé de 4 ans, a mis à la bouche une demi-capsule d’œuf Kinder. L’enfant s’est mis alors à étouffer. La mère de l’enfant a pu faire sauter la coque qui n’était pas trop enfoncée en glissant un doigt derrière la capsule.

A l’appui de son témoignage, la mère de l’enfant s’est étonnée de l’absence de précaution d’usage des capsules destinée aux consommateurs : « Les recommandations de sécurité sur l’aluminium imprimé entourant l’œuf en chocolat montrent des contrôles NF pour le jouet, un encadré et un signe pour le jouet mais il n’existe ni sur cet emballage ni sur la boîte en carton d’avertissement sur la capsule elle-même, ce qui paraît invraisemblable. »

Dans son courrier, la requérante mentionne également la présence de trous de ventilation sur les capsu­les d’une marque d’œuf surprise concurrente de la société FERRERO, la société « CADBURY » (série “Action Man”) en s’interrogeant sur la généralisation ou non de cette pratique à l’ensemble des "œufs surprise" commercialisés par CADBURY.

C - Autres types de CORPS ÉTRANGERS

Requête n° 98-095

L’UFC Que Choisir ? a saisi la Commission le 10 décembre 1998 de l’accident dont a été victime Ni­colas D. à la suite de l’inhalation d’un capuchon protecteur de gomme fixé sur un critérium de la mar­que « STABILO frost 0,5 ».

La mère de l’enfant a ainsi relaté les circonstances de l’accident : « Le jeudi 12 novembre 1998, mon fils Nicolas était en cours de musique (de 14h45 à 15h50.) Il avait son critérium à la bouche et réflé­chissait aux notes de la gamme et il respira. Il s’en suivit une quinte de toux et un petit étouffement. Le professeur fit appel à Mme B. responsable du collège et appela les pompiers. »

Transporté aux urgences de l’hôpital Raymond Poincaré il y subit des radiologies du pharynx et des poumons qui ne purent pas révéler la présence du capuchon car, celui-ci étant en plastique, cette matière n’est pas, aux dires des spécialistes, détectable par un appareil de radiologie.

Les symptômes de gêne respiratoire persistant, ce n’est qu’à la suite de deux fibro-aspirations que le corps étranger a pu enfin être retiré. Dans un courrier du 28 décembre 1998 adressé à l’association Que Choisir ? le docteur Jean L., responsable du SMUR Pédiatrique de l’Hôpital NECKER Enfants Mala­des, a décrit la complexité de l’opération d’extraction d’un petit corps étranger dans les bronches : « Il s’agit d’une histoire classique, hélas, de syndrome de pénétration respiratoire typique (quinte de toux brutale et violente de quelques minutes), qui a été négligé, car comme d’habitude le petit corps étran­ger, en l’occurrence un protecteur de gomme de critérium en plastique, qui s’est bloqué bas dans une bronche, a permis à l’enfant de respirer normalement rapidement.

L’obstruction de la bronche par le corps étranger a entraîné une rétention des sécrétions en aval (les alvéoles ne pouvant être ventilés correctement) ce qui explique les difficultés respiratoires fébriles dans la nuit du 16 au 17 novembre. La difficulté d’extraction du corps étranger sous bronchoscopie est due au siège relativement profond du corps étranger, bien bloqué dans la bronche. Les problèmes post-opératoires sont donc logiques, cet enfant aurait pu se retrouver avec une intervention chirurgi­cale thoracique (ouverture du thorax par thoracotomie) pour extraction du corps étranger par ou­verture de la bronche (bronchotomie). Cela aurait pu être encore plus dommageable pour l’enfant. » Pour le docteur L. il ne serait pas raisonnable d’interdire ce produit, la solution consistant, selon lui, à demander aux fabricants d’étudier des systèmes plus performants de maintien des gommes sur ces stylos pour qu’ils ne puissent pas se détacher facilement.

Requête n° 04-049

L'attention de la Commission de la sécurité des consommateurs a été appelée le 15 mars 2004 sur les problèmes de sécurité que pose l'utilisation d’une sucette de puériculture de marque BEBISOL 2^ème âge sans anneau commercialisée par les Laboratoires PHARMYGIENE.

Un accident grave s’est produit le 9 mars 2004 ainsi décrit par la mère de l’enfant : « Mon fils âgé de 6 mois a avalé, en sa totalité, sa tétine. Il a été sauvé par les pompiers qui ont dû extraire la tétine avec les doigts, puisque la tétine s’est arrêtée juste au dessus du larynx. Les muqueuses sont abîmées et il a un œdème au niveau des cordes vocales. Il a été emmené par les pompiers puis nous sommes sortis des urgences le même jour. Mais, malheureusement, le lendemain il a déclaré une fièvre à 40,1° et ne pouvant rien avaler, il a été hospitalisé jusqu’à samedi. »

Par courrier en date du 31 mars 2004, la société PHARMYGIENE a transmis à la Commission copie des certificats de conformité du produit établis par les Laboratoires POURQUERY au regard des dispo­sition de la norme européenne EN 1400, 1, 2, 3 de mai 2003 en vigueur : « Articles de puériculture. Sucettes pour nourrissons et jeunes enfants ». Tout en comprenant l’émotion légitime de la mère de l’enfant, la société PHARMYGIENE a souligné la présence d’une mention d’avertissement figurant sur l’emballage de la sucette conforme aux prescriptions de l’EN 1400 :« Dans le cas où la sucette vien­drait à se loger entièrement dans la bouche du bébé, ne paniquez pas : il ne peut l’avaler et elle a été conçue pour qu’il ne s’étouffe pas grâce aux trous d’aération présents sur le collerette ; l’ôter de sa bouche aussi délicatement que possible. »

IV – LE RECENSEMENT DES ACCIDENTS EN FRANCE

Différentes données statistiques ont pu être recueillies, tant au niveau français qu’au niveau internatio­nal. Force est de constater que, selon les sources, les chiffres varient et présentent même parfois des incohérences. Il semble toutefois que l’on puisse estimer le nombre annuel de décès d’enfants de 1 à 4 ans par suffocation due à une obstruction aéro-digestive à 40 ± 20.

A - Les donnÉes du SMUR PÉdiatrique « NECKER ENFANTS MALADES »

En raison de la récurrence de tels accidents, la CSC avait interrogé début 1999 l’ensemble des services d’urgence de la région Ile-de-France afin d’obtenir d’éventuels signalements de cas asphyxiques chez l’enfant provoqués par l’ingestion de petits produits ou objets. Les résultats de cette enquête se sont révélés fort décevants puisque quatre réponses seulement sont parvenues à la Commission. Outre le cas de l’inhalation de la super balle précitée signalée par le SAMU de l’hôpital Raymond Poincaré, le SMUR des hôpitaux de Saint-Denis a informé le 11 mars 2003 la CSC de la survenue en 1998 d’un accident mortel par fausse route d’un bébé de 13 mois à qui sa sœur de 3 ans avait donné une petite saucisse apéritive (type Knackis Herta). Les pompiers n’ont pu ni ventiler ni pousser le corps étranger situé dans une des bronches. Malgré une réanimation après retrait à la pince sous laryngoscopie d’un morceau de saucisse coincé dans le larynx, l’enfant n’a repris aucune activité cardiaque et est décédé.

Les cas les plus renseignés ont été communiqués par le docteur J. L. du SMUR Pédiatrique NECKER. Signalant 1 à 3 cas annuels au SAMU de PARIS, il ajoute dans un courrier adressé à la Commission le 25 février 1999 : « (…) Sur la quarantaine d’enfants âgés de 1 à 4 ans et décédés chaque année (source INSERM SC 8 - données de mortalité) à la suite d’une asphyxie, la plupart sont des obstruc­tions pharyngo-laryngées, même s’il existe quelques cas de pendaison accidentelle ou d’asphyxie dans d’autres circonstances (respiration en atmosphère confinée, strangulation).

Depuis le 1^er janvier 1996, nous n’avons observé que 9 cas, avec des corps étrangers très divers et des fortunes variables :

• Nourrisson de 14 mois asphyxié par des grains de raisin de Corinthe de marque ITALIA dans un supermarché de Boulogne. Décès sur place.
• Nourrisson de 9 mois asphyxié par une vis de 8 cm de long à tête plate de 1 cm de diamètre en suspension sur les cordes vocales - domicile - décès sur place. 
• Fillette de 5 ans, asphyxiée par 2 grains de raisin de Corinthe ITALIA, découverte dans les toilettes d’une école maternelle, après le réfectoire.
• Nourrisson de 22 mois auquel on avait donné un chewing-gum, décédé sur place. Paris. 
• Nourrisson de 19 mois, asphyxié par une rondelle de saucisson sec lors d’un apéritif. Bondy 93. Réanimation. Survivant apparemment sans séquelles. 
• Nourrisson de 12 mois asphyxié par un bonbon dur type anglais donné par un pédiatre à la fin de la consultation en cabinet libéral. Manœuvre de Mofenson. Expulsion immédiate – pas de séquelle – Paris. 
• Enfant de 7 ans, asphyxié par une pelote de spaghettis non mâchés, simplement aspirés, après un vomissement. Heimlich fait par les pompiers 7 à 8 minutes après l’appel. Etat co­mateux inférieur à 1 h, surveillance 24 heures en milieu hospitalier - guérison sans séquel­les. Paris. 
• Enfant de 3 ans, asphyxié avec des Marshmallows- séquelles neurologiques- Paris.[11]
• Enfant de 18 mois, asphyxiée avec une balle en caoutchouc appartenant à un jeu de son grand frère, décédée sur place. Issy Les Moulineaux (92).(…). »

B - Les informations diffusÉes par l’Institut de Veille Sanitaire

L’Institut de veille sanitaire (InVS) a publié le 11 mai 2004 un Bulletin épidémiologique hebdomadaire n° 19-20 (BEH) consacré aux accidents de la vie courante.

Concernant les suffocations survenues en 1999, toutes catégories d’âge confondues, les dernières statis­tiques connues à ce jour ont été établies notamment sur la base des travaux du Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (IN­SERM) : « Les suffocations ont été la deuxième cause de décès par accidents de la vie courante, avec 3 543 décès en 1999, soit, rapporté à la population française, un taux de 6,1/10 000 ; elles ont représenté 18 % des décès par AcVC.

Plus de trois-quart des décès par suffocation accidentelle sont survenus chez des personnes âgées de plus de 65 ans.

Chez les enfants de moins de 1 an, les suffocations ont été la première cause de décès par AcVC (58 décès parmi les 85 décès par AcVC d’enfants de moins de 1 an). »

Selon les représentants de l'association SAFETY CHANNEL, les chiffres de mortalité publiés par l’INSERM sont en deçà de la réalité. Le phénomène ne peut être que sous-estimé car il est très difficile « d’incriminer » la fausse route en raison de la rapidité du décès : un arrêt cardiaque peut survenir en moins de 3 minutes sans témoin oculaire et on ne retrouve généralement pas l’objet qui s’est décomposé dans l’organisme (plus particulièrement s’il s’agit d’un médicament).

L’association estime à 4000 le nombre de personnes qui décèdent par fausse route alimentaire chaque année en France.

En outre, selon l’association, les statistiques françaises ne permettent pas d’identifier les objets en cause et les circonstances des accidents contrairement aux Etats-Unis ou le phénomène de fausse route est reconnu et son coût évalué.

Pour disposer d’une “photographie” plus précise de la réalité de la suffocation chez l’enfant et l’adolescent, la CSC a demandé à l’Institut de Veille Sanitaire de lui fournir les données quantitatives et qualitatives en sa possession sur les accidents de suffocation[12]. L’enquête a été réalisée à partir d’une extraction de la base de données EPAC (enquête permanente sur les accidents de la vie courante) pour la période 1999 à 2001[13]. Les exploitations statistiques fondées sur le mécanisme « corps étrangers ou obstructions respiratoires » ont permis de retrouver de nombreux accidents de la vie courante. Les chiffres, ci-après reproduits, sont ceux fournis par l'InVS ; ils ne sont que partiels. A noter que, parfois, le total de certaines sous-catégories n'atteint pas les 100 %.

1 - Suffocations chez les moins de 15 ans

Durant cette période, 1243 cas d’accidents de suffocation chez les enfants de moins de 15 ans ont été identifiés sur 140 310 cas, soit en moyenne 89 pour 10 000.

En voici la décomposition et une typologie des produits :

a) répartition par classe d’âge :

* 0-4 ans : 66, 3 %

* 5-9 ans : 25, 9 %

* 10-14 ans : 7,8 %

Il n’est pas surprenant d’observer la prédominance de l’accident de suffocation dans la catégorie des moins de 5 ans, ce qui justifie une analyse plus fine des caractéristiques accidentologiques de cette tran­che d’âge plus vulnérable à ce type de risque, analyse qui sera présentée plus loin.

b) répartition par genre :

*Masculin : 50,4 %

*Féminin : 49,6 %

c) traitement et durée d’hospitalisation :

Les soins pratiqués consistent en l’extraction du corps étranger. Aussi l’hospitalisation est-elle rare ou, en cas d’hospitalisation, la durée de celle-ci est-elle très courte :

Traitement :

*Examiné, traité : 74,8 %

*Suivi ultérieur : 16,6 %

*Hospitalisé : 0,1 %

*Non précisé : 0,4 %

Durée d’hospitalisation (pour 101 hospitalisations) :

*inférieure à 1 jour : 92 %

*1 jour : 5,2 %

*2 jours : 2,1 %

*3 jours : 0,2 %

d) produits ayant causé l’accident :

Parmi les produits identifiés (14,9 % des produits n’ont pu être identifiés) le « non-alimentaire » l’emporte largement sur l’alimentaire.

Produits alimentaires

Le poisson (comment ne pas songer aux arêtes ?) arrive nettement en tête (7,2 %) devant les confiseries (2,2 %), les fruits (1,5 %) les os (1 %) et d’autres aliments non précisés (3,5 %)[14] soit au total 15,4 %.

Produits non alimentaires

48,5 % des produits « incriminés » sont d’ordre non alimentaire.

*Argent et pièce de monnaie : 14 %

*Billes : 7,9 %

*Jeu : 5 %

*Jouets non précisés : 4,5 %

*Bijoux : 3,6 %

*Clous, punaises : 2,6 %

*Rocailles : 2,4 %

*Epingles à chevaux : 1,9 %

*Particules : 1,4 %

*Bouton : 1,1 %

*Crayon : 1,1 %

*Produit d’emballage : 1 %

*Plastique : 1 %

*Papier : 1 %

2 - Suffocations chez les moins de 5 ans

824 cas d’accidents ont été enregistrés durant la période considérée.

a) répartition par genre :

*Garçons : 49 %

*Filles : 51 %

b) traitement :

*Examiné, traité : 77 %

*Suivi ultérieur : 15 %

*Hospitalisé : 7 %

*Inconnu ou transfert : 3 %

Un seul décès aux urgences a été observé sur les 3 années considérées : fausse route avec une pomme chez un garçon de 15 mois.

c) durée d’hospitalisation (pour 61 hospitalisations) :

*inférieure à 1 jours : 3 %

*1 jour : 62 %

*2 jours : 26 %

*3 à 6 jours : 8 %

d) produits ayant causé l’accident :

On trouve globalement le même classement accidentogène que dans la catégorie des moins de 15 ans avec un nombre plus important de lésions consécutives à la manipulation des jouets : au total 18 %[15], le tandem «argent, pièces de monnaie » se situant en deuxième position.

*Argent, pièces de monnaie : 12 %

*Billes : 6 %

*Jeu : 6 %

*Jouets non précisés : 6 %

*Poisson : 5 %

*Aliments non précisés : 4 %

*Rocaille : 3 %

*Inconnu : 14 %

On notera l’absence de produits dont la vocation est d’être mis en bouche comme les sucettes de puéri­culture ou encore l’absence des capuchons de stylo.

C - Analyse de risques

Le produit ou l’objet de petite taille est attrayant pour les jeunes enfants. Comme le souligne le guide ISO 50 sur la sécurité des enfants[16] : ? Ces derniers portent des objets à leur bouche et goûtent ou mâ­chonnent quasiment tout objet qu’ils rencontrent. Ils sont également capables de détacher avec leurs doigts ou leurs dents de petites pièces et de petits éléments d’objets à leur portée. D’autres facteurs de risque incluent l’incapacité des enfants à contrôler leur déglutition et leur respiration, leur denti­tion immature[17] , l’activité physique et les anomalies congénitales qui augmentent la probabilité d’obstruction de la trachée et de l’œsophage.

Ces comportements très prévisibles exposent les jeunes enfants à plusieurs types de situations dange­reuses :

• le produit/la pièce peut être inhalé(e) ou aspiré(e), se logeant ainsi dans la trachée ou, plus profondément, dans les voies aériennes,
• le produit/la pièce peut être ingérée(e), ce qui présente des risques de blocage, de perforation ou une combinaison des deux,
• le produit/la pièce peut être inséré(e) dans tout orifice du corps, ce qui entraîne une douleur, une tuméfaction, une obstruction ou tout autre blessure. ?

Les petits produits ou objets attrayants peuvent être classés, en se basant sur la nomenclature des pro­duits incriminés dans la catégorie des moins de 15 ans de l’enquête EPAC, dans deux catégories, décou­page qui a une incidence sur la nature des stratégies de prévention qui sont déjà ou qui pourraient être appliquées :

1 - Les objets ou produits qui sont spécifiquement destinés à l’enfant

Il s’agit de certains produits alimentaires comme les “confiseries” et, dans le domaine des produits, les jeux ou jouets : “billes”, “jeux”“ jouets non précisés”, “crayons”. On pourrait également ranger dans cette catégorie de produits les sucettes de puériculture comme l’a montré la requête précitée (sucette de marque BEBISOL) et d’autres cas d’étouffement liés à l’utilisation signalée dans un avis récent de la Commission sur la sécurité des sucettes de puériculture dont l’auteur du présent document a été le rap­porteur.

2 - Les objets ou produits qui entrent dans l’environnement de l’enfant mais qui ne lui sont pas spécifiquement destinés de part leur nature (objet ou produit) ou en tant qu’éléments de son envi­ronnement

Dans le domaine alimentaire (A) il s’agit des : “poissons, fruits, aliments non précisés, os”. Tous ces produits alimentaires ne sont pas spécifiquement destinés aux enfants et peuvent être également consommés par des adultes.

Dans le domaine non alimentaire (Non A) la liste des produits, mise à jour par l’enquête EPAC, est longue et variée : “argent et pièces de monnaie, bijoux, clous, punaises, rocailles, épingles à cheveux, particules, bouton, crayon, produit d’emballage, plastique, papier”.

On pourrait également y ajouter, soit grâce aux saisines dont la Commission a eu connaissance pour le présent avis, soit à l’occasion d’avis déjà rendus, le porte-gomme d’un critérium ou une ventouse de pare-soleil.

Les produits de catégorie “A” sont inaptes à des modifications de conception et nécessitent ou devraient nécessiter une consommation par l’enfant sous surveillance parentale. Si l’on prend pour exemple le poisson ainsi que la pomme, c’est l’administration du produit et non le produit lui-même (arêtes non prélevées du poisson ou morceau de pomme trop volumineux) qui peut être mise en cause en cas d’accident. Dans cette catégorie se rangent de ?petits produits" tels que les fruits secs et autres corps végétaux (cacahuètes, pistaches, noix, noisettes, amandes, graines de tournesol) qui sont particulière­ment dangereux pour l’enfant dès lors qu’ils "traînent souvent sur les tables" à leur portée. Seules des mises en garde à faire figurer sur l’emballage du produit, quand il existe, ou à proximité immédiate du produit quand celui-ci est commercialisé en vrac, peuvent permettre de prévenir les risques. Ainsi, dans un avis du 3 juillet 1991 relatif au risque de suffocation des jeunes enfants présenté par les cacahuètes et autres graines comestibles, la Commission avait souhaité renforcer l’information parentale en recom­mandant que « les emballages de graines préemballées telles que les cacahuètes, pistaches, noix de cajou, amandes, amandes fumées, noisettes, devraient porter de manière visible et lisible, dans les conditions normales d’utilisation une mention (éventuellement accompagnée d’un dessin ou picto­gramme) réalisée dans une taille et une couleur ne manquant pas d’attirer l’attention, indiquant que ces produits ne sont pas destinés aux enfants de moins de quatre ans, qui tentent de les avaler sans les mâcher »[18]. La Commission souhaitait également que l’information des consommateurs sur ce risque soit assurée par diverses associations de consommateurs et par l’Institut National de la Consommation (INC), au moyen d’émissions télévisées.

Les produits de catégorie “Non A” relèvent d’un usage normal ou raisonnablement prévisible d’un en­fant sans qu’une médiation parentale soit forcément nécessaire. Comme on le verra par la suite, les pou­voirs publics ont jugé légitime de prévenir les risques d’ingestion accidentelle présentés par certains d’entre eux, pour une tranche d’âge particulièrement vulnérable (celle des moins de 3 ans) par des exi­gences de construction et (ou) de mises en garde. Ainsi, un hochet ou le rembourrage d’une peluche sont-ils soumis à des tests de sécurité visant à prévenir les risques d’ingestion accidentelle. Il a semblé en revanche inutile de “sécuriser” a priori des pions de jeu de dames ou encore des billes dont l’existence est ancienne mais vis-à-vis desquelles, on l’a vu plus haut, l’enfant paie, par inhalation ou ingestion accidentelle, un lourd tribut.

Dans certains cas, le produit destiné à l’enfant pourra donc, en tout ou partie, être incriminé en cas d’accident : hochet coincé au fond de la gorge d’un enfant, coutures d’une peluche qui “lâchent” trop facilement libérant le rembourrage et les objets situés à l’intérieur ou enfant tombant de son lit sur le bord d’un jouet qui lui crève l’oeil.

Dans d'autres cas, occlusion respiratoire consécutive à l’ingestion accidentelle d’une bille ou fausse route consécutive à la mauvaise mastication d’un chewing gum, il y aura “imputation à la personne”, la victime ou son entourage. Sauf dans l'hypothèse où la conception du produit est manifestement acci­dentogène (cas, par exemple, de la confiserie ?pousse-pousse? malabar), celui-ci ne sera pas impliqué dans l’accident autrement que par sa présence passive. La responsabilité sera alors recherchée dans l’activité de mal mastiquer (chewing-gum) ou de mal manger soit dans un défaut de surveillance (cas de la bille). On verra plus loin qu’il est possible de dépasser “le constat d'impuissance” en fixant des règles liés à la conception ou à la présentation des produits.

Les produits de catégories “Non A” posent immanquablement la question des limites d’une politique possible de prévention des risques. Certes, une pièce de monnaie, une épingle à cheveux, ingérés inopi­nément par un enfant, peuvent entraîner une "fausse route" mais on peut se demander si leur remplace­ment éventuel par un autre objet aurait modifié de manière appréciable la nature de l’accident. Il n’y a pas, en l’espèce, de lien de causalité entre la nature du produit et l’accident mais plutôt un lien de concomitance. C’est la proximité du produit avec l’enfant et non ses caractéristiques intrinsèques qui constitue un facteur de dangerosité. Des modifications de conception de ces produit sont, pour l'essen­tiel, écartées. Serait-il concevable de faire des trous dans des pièces de monnaies ou des bijoux au motif que certains enfants les confondent avec des produits alimentaires ? Tout au plus peut-on intensifier la prise de conscience des adultes en limitant l’exposition des jeunes enfants à ces divers produits, mais il est indéniable que cette approche ne pourra être entièrement efficace tant les risques se situent hors du cadre des conditions prévisibles d’emploi du produit.

V – L’ACCIDENTOLOGIE A L’ÉTRANGER

Un rapport récent du 28 février 2003 commandité par la Commission Européenne « Développement d’une méthode permettant de définir les règles de sécurité pour des classes particulières de produits, devant être assurées par l’établissement de normes techniques par les organismes européens sous mandat de la Commission Européenne »[19] fait état de situations très contrastées selon les régions du monde en raison de l’absence d’instruments de mesure pertinents et harmonisés des risques d’occlusion respiratoire. Si l’on prend l’exemple des Etats-Unis, le risque d’occlusion respiratoire représenterait la cause principale de mortalité accidentelle chez les enfants de moins de 1 an et la 4^ème dans le groupe des 1 à 9 ans. Les produits incriminés alimentaires ou non sont de même nature que ceux que nous venons de passer en revue dans l’étude de l’INVS. Mais le “chocking” (occlusion respiratoire) serait en voie de régression depuis plusieurs décennies sans que les causes de cette embellie soient clairement établies. En Europe, selon l'association européenne pour la représentation des consommateurs dans la normalisation, l’ANEC, une extraction de la base hospitalière des accidents domestiques EHLASS survenus dans 5 pays (Finlande, Grèce, Irlande, Pays-Bas, Portugal) durant une période de 5 ans a montré que sur 15 339 accidents non mortels répertoriés, 1418 étaient dus à des pièces de monnaies, 518 à des clous et des vis et “seulement” 5 à des produits alimentaires vendus en association avec des produits domestiques.

La situation anglaise est exemplaire dès lors que l’on dispose de chiffres et d’une analyse exhaustive des cas d’occlusions respiratoires mortels en provenance de la HADD (Home accident deaths database) citées et commentées par le DTI (Department of trade and industry) de 1987 à 1996 et les chiffres de mortalité sont sans commune mesure avec les 3000 décès “chroniques” annuels figurant dans les statis­tiques de mortalité française par suffocation de l’INSERM : « Sur 290 accidents mortels, 130 concer­nent des enfants de moins de 1 an, 63 de 1 an, 30 de 2 ans, et 16 de 3 ans. La proportion d’accidents mortels par occlusion respiratoire pour les enfants de moins de 10 ans est concentrée sur les enfants en bas âge : 85 % pour les enfants de moins de 3 ans et 90 % pour les enfants de moins de 4 ans. Une analyse de la nature des corps étrangers impliqués dans les accidents d’occlusion respiratoire montre qu’une proportion de 52 % est provoquée par des produits alimentaires, et de moins de 6 % par des jouets. Sur une moyenne annuelle de 20 accidents mortels par occlusion respiratoire répertoriés en Grande-Bretagne de 1987 à 1996 pour les enfants de moins de 4 ans, 14 proviennent de la nourri­ture, 1 de vomi, 4 d’objets non-alimentaires ne constituant pas des jouets et 1 de jouet non identifié ».

Une étude de 1997 sur plusieurs pays européens sur le sujet plus particulier des accidents liés aux ali­ments contenant des produits comestibles a été transmise à la Commission par le CEREPRI (Center for Research and Prevention of Injuries among the Young) de la Faculté de médecine d'Athènes. Cette étude a été menée de septembre à décembre 1996 et faite en collaboration avec l'université de Humbolt (l'Ins­titut Robert Koch), le Centre médical Soroka (Israël), et le Konsumerverket, l'association de consom­mateurs suédoise.

Cette étude, complétée depuis, décompte :

Pour la Grèce :

• 1996 : 3 accidents (2 œufs en chocolat, un jouet en papier)
• 1998 : 2 accidents (œufs en chocolat)
• 1999 : 3 accidents avec des œufs en chocolat
• 2001 : 2 accidents (1 avec un œuf en chocolat, un disque en plastique "tapa")

Pour l'étude Humbolt (Institut Robert Koch en Allemagne), menée en 1998 sur une période non définie auprès de 8 hôpitaux pour enfants et de 15 pédiatres : 35 accidents dont 34 ont été causés par un corps étranger contenu dans un œuf en chocolat.

Le Centre médical Soroka (Israël) a recensé 2 accidents graves, non mortels, de petits objets dans un œuf en chocolat.

Depuis 1997, la Suède a recensé 7 accidents dont 3 dus à des confiseries jouets, 4 à des œufs en choco­lat, y compris l'accident récent (septembre 2002) du jeune fils d'1 an 1/2 d'un chirurgien suédois.

Pour la Turquie, en 2003, un accident mortel a été relaté dans la presse turque et confirmé par la presse de l'ambassade turque en Grande-Bretagne.

Les décès ne concernent pas uniquement les produits non comestibles dans les aliments, mais 7 cas clai­rement identifiés peuvent être résumées ainsi :

• une fillette de 5 ans 1/2 en Grèce : morte en 1977 par suffocation et asphyxie après avoir avalé le chapeau d'une poupée dans un sac de chips,
• un garçon de 3 ans en Irlande du Nord : mort en 1985 par suffocation après avoir avalé des roues et un essieu en plastique faisant partie d'un camion contenu dans un œuf en chocolat,
• une fillette de 3 ans à Birmingham, en Grande-Bretagne : morte en 1989 par suffocation après avoir avalé un pied détachable d'une panthère rose contenue dans un œuf en chocolat,
• une fillette de 4 ans à Brighton, en Grande-Bretagne : morte en 1991 après avoir avalé un jouet en plastique de 2,5 cm de long et de 3 cm de diamètre dans un œuf “Bart Simpson”,
• une femme de 68 ans, en Belgique : morte en 1996 par asphyxie après avoir avalé un disque en carton ("flippo") contenu dans un paquet de chips Croky,
• un bébé (fille) de 5 mois, en France : morte en 1997 par suffocation après avoir avalé une parti­cule en plastique contenue dans une confiserie appelée “Pouce Pop”,
• - un enfant de 3 ans au Portugal : mort en 1994 par suffocation après avoir avalé une poupée sur­prise contenue dans les paques de céréales "NESTUM" au miel.

Cette étude conclut que pour une période d'un an, le nombre estimé d'accidents en Grèce est de 117, et note 3 accidents dus à des aliments contenant des produits non comestibles au mois de novembre 1996. Sur la base de ces chiffres, le nombre d'accidents en 2000 pourrait être le même dans l'Union euro­péenne dans son ensemble. Les jouets « surprise » peuvent être trouvés dans les œufs en chocolat, les chips, les glaces, les céréales, les yaourts…

Ces estimations demandent à être confirmées, mais l'étude précise que les problèmes de santé générés par les aliments contenant des produits non comestibles ne sont pas négligeables, en termes économi­ques. Ils représentent un coût de 200 écus par cas, et on peut estimer un coût direct ou indirect par an dans toute l'Union Européenne de 1000 000 d'écus.[20]

Cette étude recense 3 cas identifiés en Grèce :

• un garçon de 8 ans. Le 10 novembre 1996, il a avalé un petit soldat dans un œuf Kinder sur­prise. Hospitalisé 3 jours,
• un garçon de 4 ans. Le 11 novembre 1996, il a avalé une petite partie (l'oreille) d'une souris dans un œuf Kinder surprise. Pas hospitalisé, mais suivi,
• un bébé (fille) de 11 mois. Le 8 novembre 1996, elle a avalé un "tapa" en papier dans un paquet de chips "Tasty" en présence de son père. Pas hospitalisée.

Un tableau a été fourni en annexe à cette étude, indiquant le nombre d'accidents de suffocation recensés dans la base EHLASS par produit causant l'accident. Les périodes sur lesquelles les chiffres sont ras­semblés varient selon les pays.

VI – LES AUDITIONS

Le rapporteur a procédé à l’audition :

• de M. Joseph L., responsable de la qualité “Epicerie-Liquides-Droguerie-Parfumerie-Hygiène” au sein du groupe AUCHAN,
• de Mme Sylvie P. et de M. Jérôme S., représentant “les entreprises du médicament (LEEM)”,
• de M. Hugues K., représentant le syndicat “Alliance 7” des professionnels de l’industrie alimen­taire,
• M. Jean-Claude C., président de l’association pour la prévention des suffocations “SAFETY CHANNEL”,
• de Mme Monique. A., responsable du Service Technique au sein de la Fédération des Industries « Jouet/puériculture »,
• de M. Bernard L., directeur « scientific affairs, regulatory » au sein de la société CADBURY France,
• de MM. Didier H., directeur général marketing France, Florian K., directeur général marketing, et Bernard S., avocat à la Cour, représentant la société RAVENSBURGER,
• de M. Pascal C., médecin conseiller national, de la Délégation nationale à l’urgence et au secou­risme à la Croix-rouge française,
• de Mme Joane H., avocate, représentant la société FERRERO,
• M. Gilles B., médecin, représentant la revue PRESCRIRE.

Les renseignements recueillis à l’occasion de ces diverses auditions ont été utilisés et intégrés dans le rapport ayant servi de base au présent avis.

VII – LES EXIGENCES DE CONCEPTION OU DE CONSTRUCTION DES PRODUITS EN VUE DE PRÉVENIR LES RISQUES DE SUFFOCATION

A - Exemples de produits pour lesquels la rÉglementation ou la norme imposent des exigences de construction en vue de prÉvenir les risques d’ingestion ou d’inhalation accidentelle de petits corps Étrangers

1 - La réglementation relative à la sécurité des jouets

Cette réglementation n’a sans doute pas d’équivalent pour prévenir les risques d’ingestion ou d’inhalation accidentelles de petits éléments. Elle sert même de référence à d’autres produits.

Le décret n° 89-662 du 12 septembre 1989 modifié [21] relatif à la prévention des risques résultant de l’usage des jouets prévoit, dans son article 2, que « ne peuvent être fabriqués, importés, détenus en vue de la vente ou distribués à titre gratuit que les jouets : ….qui respectent les exigences essentielles de sécurité définies à l’annexe II du présent décret…. ». Cette annexe II définit des principes généraux et prévoit, notamment, que « les utilisateurs de jouets ainsi que les tiers doivent être protégés contre les risques pour la santé et les risques de blessure lorsque les jouets sont utilisés conformément à leur destination ou qu’il en est fait un usage prévisible, compte tenu du comportement habituel des en­fants». Elle prévoit également des risques particuliers et spécifie, précisément, pour ce qui concerne les propriétés physiques et mécaniques , « que les jouets et leurs composants et leurs parties susceptibles d’être détachables des jouets manifestement destinés aux enfants de moins de 36 mois doivent être de dimensions suffisantes pour ne pas être avalés et/ou inhalés » et que « les jouets et leurs pièces et les emballages dans lesquels ils sont contenus pour la vente au détail ne doivent pas présenter de dan­gers d’étranglement ou de suffocation. »

Cette obligation relègue au second plan les mentions à faire figurer sur le bon usage des jouets. Ainsi, l’annexe III du décret impose-t-elle que les jouets soient accompagnés « des indications bien lisibles et appropriées pour réduire les risques présentés par leur utilisation (…). » Les jouets pouvant être dangereux pour les enfants de moins de 36 mois doivent porter un avertissement disant que le jouet ne convient pas aux enfants de cette tranche d’âge ainsi qu’une mention concise justifiant cette exclusion (par exemple, le risque d’ingestion de petites parties)[22]. Il n'y a pas d'exemples de produits retirés du marché pour des défaillances sur ce seul motif. En outre, ces marquages ne s’appliquent pas aux jouets « qui ne sont manifestement pas susceptibles d’être destinés aux enfants de moins de trente-six mois », l’expression ?manifestement "laissant aux professionnels, il est vrai sous leur responsabilité et périls, une grande liberté de manœuvre pour décider dans quelle catégorie se range le jouet.

Pour être munis du marquage CE, les jouets mis sur le marché doivent satisfaire à l’une des deux obli­gations suivantes :

• « avoir été fabriqués conformément aux normes les concernant dont les références sont pu­bliées au Journal Officiel de la République française. Dans ce cas, le fabricant ou son mandataire, ou, à défaut, toute personne qui met les jouets sur le marché, tient à la dispo­sition des agents chargés du contrôle :
• une description des moyens pour lesquels le fabricant justifie la conformité de la produc­tion aux normes susvisées ;
• l’adresse des lieux de fabrication et d’entreposage ;
• des renseignements détaillés concernant la conception et la fabrication de ses jouets.
• s’ils ne respectent pas toutes les normes visées au paragraphe 1° ci-dessus, être conformes à un modèle qui bénéficie de l’attestation « CE de type » délivrée à la suite d’un examen « CE de type » réalisé comme il est dit à l’article 5 ci-dessous par un organisme agréé (…). »

Un avis de l’administration publié au Journal Officiel de la République Française du 28 février 2003, cite la norme EN 71 relative à la sécurité des jouets. La norme NF EN 71 est constituée de plusieurs parties, chacune étant dédiée à un sujet spéci